אם ילדכם נפגע בתאונה כל שהיא, בגן בבית הספר - כמו גם מחוץ להם במסגרת פרטית- מגיע לו פיצויי כספי בהתאם לפוליסת ביטוח תאונות תלמידים.
עו"ד כרמי בוסתנאי מומחה בנזיקין ותביעות הורים וילדים, מסביר כי כיום רוב הציבור אמנם יודע על קיום ביטוח תאונות בבית הספר, אך מה שלא כולם יודעים הוא כי הביטוח קיים ותקף לא רק במסגרת פעילות של גן או בית הספר, אלא בכל מקום ובכל זמן ולמעשה 24 שעות ביממה: "הביטוח מכסה תאונות שנגרמות בבית הספר, אך גם כל תאונה שנגרמת במסגרת פרטית או מאורגנת, בבית, ברחוב, לאורך כל השנה גם בזמן חופשה, בכל פעילות או אירוע כגון: בפעילות פנאי, בילוי, ספורט או כל אירוע תאונתי, בכל שעה משעות היממה ובכל מקום בעולם, למשל- תאונה שאירעה במהלך טיול משפחתי בחו"ל".
צרו קשר כעת להערכת סיכויי זכייה בקייס שלכם.
מי משלם עבור הביטוח
על פי חוק לימוד חובה, מוטלת על רשות החינוך המקומית העירונית לערוך ביטוח תאונות אישיות לכלל התלמידים והילדים מגילאי גן עד גיל 18 הנמצאים בתחום שיפוטה. הביטוח נעשה בחברות ביטוח והפרמיה נגבית מההורים בתחילת כל שנת לימודים במסגרת תשלומי חובה, על ידי הרשות המקומית, כחלק מסל התשלומים לבית הספר. עורך דין בוסתנאי: "הואיל וחובת הביטוח הינה על הרשות המקומית, הילד או התלמיד מכוסים גם אם ההורים לא שילמו דבר".
ההורים משלמים עבור הביטוח, בעקיפין בדרך כלל שלא בידיעתם, במסגרת אגרת לימוד שגובה מהם הרשות המקומית, לכן, פעמים רבות, ההורים לא מודעים לזכויות ילדיהם שנפגעו מחוץ לבית הספר לקבלת פיצויים ואז לא תובעים ולא מקבלים את שמגיע להם כחוק. התוצאה היא שהכסף נותר בקופתה של חברת הביטוח במקום שישולם להורים.
מה קורה כאשר העיריה "שכחה" לעשות ביטוח? נ.א. בן 4.5 מרמלה נפל מחלון ביתו מגובה 3 קומות ונפצע באופן קשה ביותר בין היתר סובל משיתוק חלקי בגפיים. התברר כי העיריה לא כללה את הגן בו למד במסגרת ביטוחי כלל התלמידים. לאחרונה הוגשה על ידי משרדנו תביעה נגד עירית רמלה בסכום של למעלה ממליון ₪ כשיפוי להפסד הפיצוי שנגרם לו עקב העדר הביטוח בשל מחדלה של העיריה.
גם הורה מלווה- גם הורים של תלמידים זכאים לפיצוי במסגרת אותו כיסוי ביטוחי, אם הם עצמם נפגעו כשהשתתפו בפעילות המוסד החינוכי שבו לומד התלמיד המבוטח. דוגמא: הורה שנפגע בזמן שליווה טיול. דוגמא נוספת הורה שנפגע במהלך יום הורים או איזו פעילות מטעם בית הספר. הפיצוי דומה לפיצוי שלו זכאי תלמיד הנפגע.
מה הביטוח מכסה ? – על אילו תאונות ופגיעות מדובר
הכיסוי הביטוחי חל על כל אירוע תאונתי אקראי בלתי מכוון ובלתי צפוי, בכל פעילות שהיא- פעילות פנאי, נופש, יצירה, ספורט או בילוי מכל סוג שהם ללא יוצא מן הכלל. וגם כתוצאה מהשתוללות במעשה קונדס או אלימות. גם כל מעשה או מחדל כתוצאה מחוסר זהירות של הילד, או של ההורים או מעשה או מחדל של גורם אחר. במקרים מסוימים תהיה גם תביעה נזיקית נגד צד שלישי הגורם האחראי לנזק באם יש כזה.
עו"ד כרמי בוסתנאי מסביר שהפיצוי על פגיעה אינו מותנה בקיומו של "אשם" כלשהו או התרשלות. די בעצם קרות התאונה והנזק, כדי להביא לידי קבלת התשלום, בהתאם לנזק שנגרם, גם אם הילד עצמו או הוריו גרמו לנזק שלא במתכוון.
דוגמאות למקרים שהביטוח מכסה:
מקרי נפילה לסוגיה – מאופניים, מגובה, מדרגות, היתקלות, מכשול.
ספורט- משחקי כדור, ריצה, קפיצה, אימון, התעמלות.
כוויה, התנפצות,רעל, אש, חומרים מסוכנים.
חבלות ממכונות וממתקנים שונים, שעשועים
פציעות כתוצאה מאלימות, מכות, תקיפה, התעללות.
פציעה מכלים או מכשירים שבר זכוכית ברזל חד.
טביעה בים בבריכה.
פגיעת חפצים כבדים, סולם,ארון, דלת.
פציעה עצמית באיזה אופן שהוא.
הביטוח לא מכסה: תאונות דרכים, מלחמה או פעולות איבה, מחלה שאינה נובעת מתאונה ופעילויות אקסטרים שונות.
הפיצוי הביטוחי-
1. מקרה מוות- סכום של כ-140,000 ₪.
2. מקרה נכות – 100% נכות זכאי לפיצוי של כ-400,000 ₪. במקרה של אחוז נכות חלקי, סכום הפיצוי נגזר באופן יחסי. לדוגמא, במקרה של נכות בשיעור 10% - פיצוי בסך 40,000 ₪.
3. נכות זמנית- תקופת אי כושר פיזי. 94 שקל לכל יום החל מהיום השישי שבו התקיים מצב שהתלמיד רותק למיטתו ובתנאי שהנכות הזמנית נמשכה 21 ימים רצופים לפחות. הפיצוי הזמני מוגבל לתקופה של עד חצי שנה.
4. תקופת אשפוז- כ-120 ₪ עבור כל יום אשפוז.
5. מענק חומרה- במקרה של נכות חמורה. זכאי הנפגע לפיצוי בגובה של 50% נוספים מגובה הפיצוי המקסימלי.
6. החזר הוצאות רפואיות שחוק בריאות ממלכתי לא מכסה. הכיסוי מוגבל ל10% מההוצאה הרפואית. (למעט חריגים- הוצאות חוות דעת רפואית לקביעת נכות, טיפולי שיניים או הוצאות רפואיות ששולמו ע"י גורם ביטוחי אחר).
7. חילוץ נפגעים- כיסוי הוצאות חילוץ נפגעים עד לתקרה של 235,000 ₪ .
פנה אלינו לקבלת ייעוץ מקצועי לצורך מימוש הזכויות המגיעות לך.
תקופת ההתיישנות- עד מתי ניתן לתבוע ?
תקופת ההתיישנות היא שלוש שנים מיום התאונה או שלוש שנים מגיל 18 לפי המאוחר. כך למעשה, ניתן להגיש תביעה עד גיל 21. כמו כן, במקרים חריגים וכאשר קיימת הצדקה ניתן להגיש תביעה גם לאחר חלוף מועד ההתיישנות.
איך תובעים ?
מומלץ להיעזר בעו"ד מומחה, ולא לנסות להתמודד מול חברות הביטוח לבד. חברות הביטוח מערימות קשיים על המבוטח הזכאי לפיצוי.
הקושי מול חברות הביטוח:
לדברי עו"ד כרמי בוסתנאי, הבעיה היא שחברות הביטוח ומוסדות הלימוד לא מתאמצות, בלשון המעטה, ליידע את ההורים בדבר זכויות ילדיהם שנפצעו. התוצאה היא שגם אם יש להורה ידיעה כללית על קיום הביטוח, הנטייה היא לחשוב שהוא קשור לנזק שנגרם בבית הספר או בגן בלבד, שכן גביית התשלום עבור הפוליסה נעשית במסגרת אגרת חינוך באמצעות בית הספר בתחילת שנת הלימודים. כך נוצר רושם שגוי כאילו הביטוח קשור למוסד החינוכי ולכך שהמבוטח הוא תלמיד.
הילד נפצע? – מה לעשות ?
מקרים שטופלו על-ידי משרדנו
1. ילדה שנפלה ונפצעה בבית הספר במהלך תרגיל התעמלות – פוצתה בסכום של כ-140,000 ₪ על-ידי בית הספר בתביעת נזיקית רשלנות. זאת נוסף על פיצוי בסך כ-48,000 ₪ במסגרת ביטוח תאונות תלמידים.
2. ילדה שנחבלה מנפילת טלוויזיה – פוצתה בסכום של 220,000 ₪ בתביעת רשלנות. זאת בנוסף על פיצוי בסך 75,000 ₪ במסגרת ביטוח תאונות תלמידים.
3. נשיכת כלב ביד – ילד פוצה בסכום של 46,000 ₪ בתביעה כנגד הבעלים של הכלב. זאת בנוסף על פיצוי בסך 128,000 ₪ במסגרת ביטוח תאונות אישיות תלמידים.
4. פציעה קשה של נער שנפל מגג מקלט ציבורי – פיצוי בסכום של 500,000 ₪ בתביעת רשלנות כנגד העירייה. זאת בנוסף על פיצוי בסך כ- 135,000 ₪ במסגרת ביטוח תאונות תלמידים.
5. ילד בן 4.5 אשר עירייה לא דאגה לקיומו של ביטוח, נפצע באופן קשה ביותר כשנפל מחלון ביתו תובע את העירייה בסך 1,000,000 ₪ בהתאם לפוליסה שהייתה אמורה לבטח אותו.
פוליסת ביטוח תאונות אישיות תלמידים
להלן דוגמא לנוסח פוליסת תאונות אישיות תלמידים סטנדרטית
1. הגדרות
״תלמיד״ תלמיד אשר חל עליו חוק חינוך חובה תש״ט - 1949, ולרבות תלמיד הרשום ללימודים באחד ממוסדות החינוך ולומד באותו מוסד הלכה למעשה; לרבות ילדים בגני ילדים, ילדים בפעוטונים וילדים במעונות יום, אשר אינם נתונים לפקוח משרד החינוך, המופעלים על ידי ארגונים מרכזיים או רשויות מקומיות, לרבות תלמידי ישיבות עד גיל 45, תלמידי סמינרים למורים עד גיל 45, נוער עובד ולומד במוסדות בפיקוח משרד התמ״ת.
״מוסד-חינוך״ מוסד ללימוד או חינוך - בכל בעלות שהיא - הנתון לפיקוח משרד החינוך לרבות מוסדות פטור;
״תאונה״ אירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, בלתי צפוי, הגורם להיזק גופני.
״הנפגע״ תלמיד ו/או הורה אשר הינו מוטב שנגרם לו היזק גופני בתאונה.
״הורה״הורה או בן משפחה של התלמיד הנוטל חלק, ללא קבלת שכר בפעילות רשמית של המוסד החינוכי המתקיימת בשטח המוסד החינוכי או מחוץ לתחומי המוסד החינוכי, כמלווה ו/או כמשגיח בטיולים, ו/או כמלווה ו/או כמשגיח באירועים אחרים מטעם ו/או במסגרת המוסד החינוכי (פעילות ספורטיבית, הצגות, סרטים, ביקור באתרים,מוזיאונים, מילוי מקום של עובדי רשות ו/או עובדי המוסד החינוכי השובתים מעבודתם, ארגון פעילות תרבותית ו/או חברתית מטעם בית הספר וכיו״ב), אך ורק בעת פעילותו כאמור לעיל ובקשר אליה. מובהר בזאת שהכיסוי כאמור לעיל למעט לגבי מילוי מקום של עובדי הרשות ו/או עובדי המוסד החינוכי השובתים מעבודתם, מוגבל אך ורק לפעילותו של ההורה או בן המשפחה מטעם המוסד החינוכי. וכן מי שנבחר על פי תקנון ארגון ההורים הארצי לשמש כחבר ועד ארגון הורים ישובי ו/או מחוזי ו/או ארצי, אך ורק בזמן השתתפותו בפעילות הקשורה לתפקידו בארגון כאמור לעיל.
״היזק גופני" מוות או נכות, חלקית או מלאה, קבועה או זמנית, כתוצאה מתאונה.
״פיצוי תאונות התחייבות המבטח לפצות נפגע שנגרם לו היזק גופני כמותנה בפוליסה אישיות״ זאת.
״נכות״דרגת אי - כושר פיזי על פי המבחנים הקבועים בתקנות הביטוחהלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט״ז - 1956 על כל תיקוניהם (להלן - ״התקנות״) למעט תקנה 15 לאותן תקנות, למעט דרגת נכות כאמור אשר נמוכה מ- 5% ולמעט דרגת נכות בגין צלקות אסתטיות (ועדת החריגים תהיה רשאית לאשר דרגת נכות בגין צלקות אסתטיות כאמור בסעיף 4 ג׳).
נכות כהגדרתה בסעיף 74 לתקנות הנ"ל (לגבי פגיעה בזן שניתנת לשיקום) תוגדר כנכות כהגדרתה שם אם לפחות נדרש על פי אמות מידה רפואיות מקובלות להרכיב כתר על השן שנפגעה.
למען הסר ספק, מובהר בזה כי נכות נפשית (בלבד) מהטרדה מינית, שלא נובעת מנזק פיזי תאונתי אינה בגדר "נכות" כהגדרתה בפוליסה.
״נכות זמנית״ תקופת אי כושר פיזי אשר כתוצאה ממנה יהיה הנפגע על פי אישור רופא מומחה בתחום הפגיעה או מוסד רפואי מוכר שם אושפז או טופל הנפגע, רתוק למיטתו או לביתו או למוסד רפואי או למוסד שיקומי או למוסד סיעודי או נזקק למכשור רפואי מיוחד או עליו לקבל טפול רפואי או שיקומי (להלן - ״תקופת אי כושר פיזי״), אשר עקב כן היה עליו להעדר מהמוסד החינוכי בתקופת לימודים סדירים, ובתקופה שבה לא מתקיימים לימודים היה עליו להעדר מהמוסד החינוכי אילו היו מתקיימים הלימודים. היה הנפגע הורה, תקופת אי כושר פיזי אשר עקב כן היה עליו להעדר מעבודתו, היה הנפגע הורה, שאיננו עובד בין באופן קבוע ובין באופן זמני תקופת קיום אי הכושר הפיזי. למען הסר ספק מובהר בזה כי טפול רפואי או שקומי כולל גם טפולים פיזיוטרפיים טפולים נפשיים והתעמלות רפואית.
״מכשור רפואי אמצעי עזר רפואי אשר הנפגע נזקק לו בעקבות היזק גופני שנגרם לו .
2. כיסוי נפגעים בתאונות אישיות :
א. כיסוי תלמיד נפגע :
המבטח יפצה בפיצוי תאונות אישיות כל תלמיד נפגע שנגרם לו היזק גופני שאירע במקום כלשהו בשטח מדינת ישראל והשטחים המוחזקים ובכל מקום אחר בעולם, בכל שעה משעות היממה בין שיש לה קשר לפעילות המוסד החינוכי ובין אם לא, כמפורט להלן :-
1. במוות - סכום השווה ל- 141,000 ₪, צמוד למדד המחירים לצרכן הידוע ב- 1.7.2010.
2.בנכות מלאה וקבועה - סכום בטוח בסיסי, בסן 376,000 ₪ צמוד למדד הידוע ב-1.7.2010 בתוספת ״מענק חומרה״, בשיעור 50% מסכום הבטוח הבסיסי, נכון לתאריך 1.7.2010 סך 564,000 ₪.
3.א. בנכות חלקית וקבועה - פיצוי שיחושב על פי האחוזים הקבועים לאותה נכות על פי התקנות, המחושב מסכום הביטוח הבסיסי ומבלי לגרוע מכלליות האמור בנכויות מצטברות עפ״י סעיפים מס׳ 11, 12 ב ו 19 לתקנות. לא ישולם פיצוי לגבי נכות חלקית קבועה אשר דרגת הנכות הקבועה לגביה על פי התקנות נמוכה מ-5%, למעט תביעות בגין פגיעה בשיניים כאמור בהגדרת נכות, ובס"ק ג' להלן.
ב. לגבי נכות אשר האחוזים הקבועים לגביה בס״ק (א) לעיל הם 80% או אחוזים גבוהים מ - 80%, ישולם ״ מענק חומרה" נוסף בשיעור 50% מסכום הפיצוי לפי ס״ק 3 (א) דלעיל.
ג. לגבי פגיעה בשיניים - במקרה של אבדן שן, ישולם פיצוי בסכום המתאים ל- 1/4% נכות לשן הניתנת לשיקום, ופיצוי המתאים ל- 1/2% נכות לגבי שן שאיננה ניתנת לשיקום.
4. בנכות זמנית - סכום יומי בסן 94.0 ₪ צמוד למדד הידוע ב- 1.7.2010 לכל יום החל ביום השישי (6) בו התקיים המצב הנ״ל, בתנאי שלנפגע תהיה נכות זמנית במשך 21 יום רצופים לפחות, ובלבד שהתקופה עבורה ישולם כאמור לא תעלה בחשוב מצטבר על ששה חדשים. למען הסר ספק מובהר בזאת כי לא ישולם פיצוי עבור 5 הימים הראשונים.
בכפוף לאמור לעיל, בימים אשר בהם היה התלמיד הנפגע מאושפז בבית חולים, יהיה הנפגע זכאי לתוספת בשיעור 50% מהסכום היומי לכל יום אישפוז.
5. החזר הוצאות בגין עלות בפועל של השכרה ו/או השאלה ו/או רכישה של אמצעי עזר רפואיים הנחוצים לנפגע לתקופת השכרה/שאילה שלא תעלה על 6 חודשים, ולא יותר מ- 1,175.0 ₪ צמוד למדד הידוע ב- 1.7.2010 לנפגע למקרה (להלן - ״ההשכרה״) . הנפגע ו/או הוריו יפעלו בגדר הסביר לבצע את ההשכרה ככל האפשר מארגונים כגון יד שרה ו/או ארגונים דומים.
6.החזר עבור הוצאות רפואיות שהוצאו בפועל בגין מקרה הבטוח, אשר אינן מכוסות על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ״ד 1994 על כל תנאיו, אך למעט:
1. הוצאות רפואיות אשר שולמו או עומדות להיות משולמות מכל מקור אחר.
2. הוצאות בגין טיפולי שיניים.
3. הוצאות בגין יעוץ רפואי לקביעת אחוזי נכות.
הכיסוי הנ"ל מוגבל לסך 10% מההוצאה הרפואית בפועל לכל מקרה הבטוח, או 10% מהפיצוי לו זכאי הנפגע, הנמוך ביניהם.
כיסוי הורה נפגע : -
כיסוי תאונות להורים - המבטח יפצה בפיצוי תאונות אישיות הורה נפגע במקרה מוות, נכות קבועה מלאה או חלקית ונכות זמנית כדלקמן :-
1. במוות סכום השווה ל- 141,000 ₪, צמוד למדד המחירים לצרכן הידוע ב- 1.7.2010.
2. נכות מלאה וקבועה סכום השווה ל- 376,000 ₪, צמוד למדד המחירים לצרכן הידוע ב- 1.7.2010
3. בנכות חלקית וקבועה פיצוי שיחושב על פי האחוזים הקבועים לאותה נכות על פי התקנות המחושב מסכום הביטוח לנכות מלאה וקבועה ומבלי לגרוע מכלליות האמור בנכויות מצטברות עפ״י סעיפים מס׳ 11, 12 ב ו 19 לתקנות.
4.בנכות זמנית - סן 94.0 ש״ח ליום צמוד למדד הידוע ב- 1.7.2010, לכל יום החל ביום השישי בו התקיים המצ״ב הנ״ל, בתנאי שלנפגע תהיה נכות זמנית במשן 21 יום רצופים לפחות, ובלבד שהתקופה עבורה ישולם כאמור לא תעלה בחשוב מצטבר על 3 (שלשה) חודשים. למען הסר ספק מובהר בזאת כי לא ישולם פיצוי עבור 5 הימים הראשונים.
ג.הרחבה מיוחדת לכיסוי תאונות דרכים בחו״ל: -
תמורת תשלום דמי ביטוח נוספים שיחושבו לגבי כל תלמיד וכל הורה המבקשים להרחיב את הפוליסה לכיסוי זה, תורחב הפוליסה לכסות מקרי ביטוח הנובעים מתאונת דרכים המתרחשת בחו״ל בה נפגע תלמיד ו/או הורה מבוטח השוהים בחו״ל מטעם בית הספר ו/או הרשות המקומית ו/או משרד החינוך.
ד. כיסוי הוצאות חילוץ :-
בנוסף לאמור לעיל, יחזיר המבטח הוצאות חילוץ נפגעים הנתונים במצוקה בכל אמצעי שהוא כולל מסוקים שנתבעו מהורי הנפגע ושולמו על ידם, וזאת עד לסן כולל של 235,100 ₪ הצמוד למדד הידוע ב- 1.7.2010 למקרה ובסה״כ לתקופה לכל התלמידים המבוטחים בפוליסה זאת, ובלבד שהמבטח לא יהיה אחראי עבור הוצאות חילוץ אשר הנפגע זכאי לקבלם ממקור אחר על פי הסדר החל על כלל התלמידים המבוטחים,
ה.תשלום תגמולי ביטוח :-
1. תשלומים כאמור לעיל ישולמו בתשלום חד - פעמי בשקלים חדשים,
כדלקמן :-
במקרה מוות- תוך 30 יום לאחר הגשת תעודת פטירה.
במקרה נכות- תוך 30 יום לאחר קביעה של אחוזי הנכות.
פיצוי חודשי - תוך 30 יום מתחילת תקופת הזכאות לתשלום על פי הפוליסה ובלבד שיומצאו במועד אסמכתאות לזכאות.
הוצאות חילוץ - תוך 30 יום ממועד התשלום על ידי הורי הנפגע ובלבד שיומצאו במועד האסמכתאות לזכאות.
הוצאות השכרת ציוד רפואי ואמצעי עזר - תוך 30 יום ממועד התשלום ובלבד שיומצאו במועד אסמכתאות לתשלום
2.במקרה של נכות מוכחת קבועה מלאה או חלקית המבטח ישלם לנפגע מקדמות או יתן התחייבות כספית שתאפשר לנפגע לקבל שירות רפואי שיזדקק לו עקב התאונה וזאת בגבולות הסכום המירבי שיהיה זכאי לקבל מכוח חוזה זה. המבטח יהיה זכאי לנכות מהתשלום הסופי לנפגע מקדמות ששולמו לו כאמור לעיל.
3. היה הנפגע קטין - ישלם המבטח את הפיצוי לו זכאי הנפגע להוריו של הנפגע. אם מתגורר הנפגע עם אחד מהוריו בלבד, ישולם הפיצוי לאותו הורה. נתמנה לנפגע אפוטרופוס מכוח הדין - ישולם הפיצוי לאפוטרופוס.
4. במקרה מותו של תלמיד נפגע, ישלם המבטח את סכום הפיצוי המוסכם להוריו של הנפגע. אם התגורר הנפגע לפני פטירתו עם אחד מהוריו דרך קבע - ישולם הפיצוי לאותו הורה.
במקרה מוות של הורה נפגע ישלם המבטח את סכום הפיצוי המוסכם ליורשים החוקיים.
ו. היה הנפגע ילד בגן ילדים או במעון יום או בפעוטון אשר אינו בפיקוח משרד החינוך, והוא נכלל בהסדר הפיצוי על פי פוליסה זאת ושולמו עבורו דמי ביטוח, יחולו עליו תנאי הסדר פיצוי זה אם התאונה התרחשה בהיות הילד במסגרת פעילות בגן הילדים או במעון היום או בפעוטון בלבד, וכן בדרך הישירה מביתו לגן הילדים, או מעון היום או הפעוטון ו/או בחזרה לביתו.
3. חריגים לכיסוי :-
המבטח לא יחויב בפיצוי תאונות אישיות בשל תאונה שנגרמה:
א. על ידי תאונת דרכים בארץ או בחו"ל כמשמעה בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים תשל"ה- 1975. אולם חריג זה לא יחול על תאונות דרכים בחו"ל אם הנפגע רכש לפני צאתו לחו"ל הרחבה לכיסוי תאונות דרכים בחו"ל.
ב. כתוצאה ממלחמה, פלישה, פעולת אויב זר, מעשה איבה, פעולה מלחמתית (בין אם הוכרזה מלחמה בין אם לאו), מלחמת אזרחים, התקוממות, מהפכה, מרד, מרי, שלטון צבאי או שלטון שתפסוהו שלא כדין, מעשי חבלה וטרור.
ג. במהלך פעילות צבאית סדירה.
ד. כתוצאה מתאונת עבודה שבגינה זכאי הנפגע לפיצוי מהמוסד לבטוח לאומי.
ה. כתוצאה מרשלנות רפואית ו/או נזק ו/או פגיעה אשר נגרמו כתוצאה ישירה של טיפול רפואי.
ו. ממחלה, בתנאי שהמחלה איננה נובעת מתאונה המכוסה על פי הפוליסה.
ז. לנפגע שגילו עולה על 45 שנה ביום תחילת הכיסוי הביטוחי.
ח. לנפגע שגילו במועד התאונה 14 שנים ומעלה כתוצאה ישירה מהשתתפותו הפעילה בביצוע מעשה עבירה בדרגת פשע.
4.נוהל תביעות :-
א. הנפגע - באמצעות הוריו ו/או אפוטרופסיו יפנו למבטח בטופס תביעה שיופץ ע״י סמשכ״ל בין מוסדות החינוך; הטופס - ממולא וערוך כראוי - ויצורפו אליו - במידת האפשר מסמכים רפואיים מתאימים בתמיכה לתביעה.
ב. על פי דרישת המבטח יופנה הנפגע לרופא המבטח, הנפגע ימציא לרופא כל מידע רפואי שיידרש, יעמיד עצמו לכל בדיקה רפואית, ויחתום - על פי דרישת המבטח - על כתב ויתור על סודיות רפואית לשם ברור עברו הרפואי.
ג. היה והופנה הנפגע לרופא עפ״י דרישת המבטח יוזמן הנפגע לבדיקה רפואית ע״י המבטח בנוהל שיצורף להסכם זה.
ד. היה ונגרם היזק גופני בתאונה להורה נפגע יופעל נוהל זה בשינויים המחויבים.
ה. בתום הברור הרפואי ומשנקבעה הנכות - ישולם סכום הפיצויים לנפגע לאחר שהתחייב בשטרי פיטורין כמותנה לעיל.